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指南推荐:缺血性卒中的抗栓治疗
发布时间:2019-11-08
 


缺血性卒中(IS)是最常见的脑血管病类型。急性IS 的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防复发。在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗。


IS 急性期抗栓治疗


1. 静脉溶栓


【推荐意见】


(1)对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】。


(2)对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】。


(3)如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】。


(4) 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】。


(5)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】。


推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法: rt-PA 0.9 mg/kg(≤90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min 内静脉推注,其余持续滴注1 h;尿激酶100 ~150 万U,溶于生理盐水100 ~200 ml,持续静脉滴注30 min,用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。


2. 血管内治疗


【推荐意见】


(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法。即使正在考虑血管内治疗,符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】。


(2)对于大血管闭塞的IS 患者,使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】。


(3)对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】:①卒中前改良Rankin 量表(mRS)评分为0 ~1 分;②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中;③年龄≥18 岁;④美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6;⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分(ASPECTS)评分≥6;⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗(腹股沟穿刺)。


(4)对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】:①大脑中动脉M2、M3 段闭塞;②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者。


(5)虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】。


(6)距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者,符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准,推荐进行机械取栓术【1A】。


(7)距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者,符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】。


(8)发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】。


【推荐意见说明】(1)mRS 评分:评估卒中后功能残疾程度。(2)NIHSS 评分:评估神经功能缺损。(3)ASPECTS评分:评估脑梗死体积。


3. 抗血小板治疗


【推荐意见】


(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】。


(2)溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】。


(3)对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】。


4. 抗凝治疗


【推荐意见】


(1)对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】。


(2)溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】。


(3)凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】。


5. 降纤治疗


【推荐意见】


对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】。


IS 二级预防抗栓治疗


IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。


1. 非心源性


【推荐意见】


(1)对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作(TIA),建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】。


(2)建议首选阿司匹林(50 ~325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治疗【2B】。


(3)发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险( ABCD2 评分≥4 分)的急性非心源性TIA 或轻型IS(NIHSS 评分≤3 分),推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】。推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】。


(4)发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70% ~99%)的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】。此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】。


(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】。


(6)非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】。


【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d。阿司匹林(25 mg)联合缓释型双嘧达莫(200 mg)或西洛他唑(100 mg),2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案。抗血小板药应综合患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性个体化选用。


2. 伴房颤的IS


【推荐意见】


(1)对伴有房颤(包括阵发性房颤)的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】。


(2)伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机。建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】。


(3)伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】。


【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素。


3. 其他心源性IS


【推荐意见】


(1)伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】;如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】。


(2)有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素(如颈动脉狭窄)的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】。


(3)已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】;但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】。


(4)不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】。


(5)植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】。


(6)已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】。


来源:《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南. 中华医学杂志. 2018, 98(36): 2861-2888.